各区（县级市）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，各定点医疗机构，各有关单位：

　　现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向有关部门反映。

 

广州市人力资源和社会保障局
广州市财政局
广州市卫生局
2014年7月25日

 

广州市社会医疗保险医疗费用结算办法

　　第一条  为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》和《转发〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（粤人社发〔2013〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条  本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。

　　第三条  市级医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责对定点医疗机构、定点药店的医疗保险费用结算具体项目、方式、标准以及总额控制指标等进行拟定，并报市人力资源社会保障行政部门审定；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作。

　　二级（区级）医保经办机构负责受理定点医疗机构、定点药店的社会保险医疗费用结算申报，每月进行初审、复审、汇总及结算；负责社会保险医疗费用年度清算的具体实施工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。

　　第四条  参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算:

　　（一）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。

　　（二）指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员限额累计”等方式结算。

　　（三）门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周期限额”、“人次平均费用定（限）额”、“床日平均费用限额”等方式结算。

　　（四）本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。

　　（五）本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病（以下简称普通疾病）住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。

　　（六）本市按有关规定确定的其他结算方式。

　　同一定点医疗机构的结算方式在一个结算年度中期不予调整。

　　第五条  完善社会医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。

　　在全市年度总额控制目标中用于普通疾病住院医疗费用控制额度内预留不超过10%作为调节金，用于普通疾病住院医疗费用年度清算。

　　第六条  医保经办机构根据《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的有关规定，在社会保险年度第二个月，以定点医疗机构上年度的统筹基金月平均申报费用为基数，按AAA级100%、AA级80%、A级60%的比例一次性预付定点医疗机构周转金，并于社保年度末一并清算。对信用等级未定级的定点医疗机构可不预付周转金。

　　第七条  定点医疗机构每社会保险年度最末一个月申报的基本医疗费用，经审核准予支付的部分作为当年度社会医疗保险服务质量保证金，待年度考核后与年度清算费用一并支付。

　　第八条  每社会保险年度医保经办机构拟定各定点医疗机构参保人普通疾病住院基本医疗费用总额控制指标（以下简称年度总额控制指标），与定点医疗机构代表和社会医疗保险公众咨询监督委员会等沟通协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

　　参保人普通疾病住院基本医疗费用超出定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍以上部分、按床日平均费用定（限）额结算的普通疾病住院基本医疗费用不纳入年度总额控制指标范围。定点医疗机构应将上述费用控制在合理范围内。

　　第九条  定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标依据其平均费用定额结算标准、上一社会保险年度的住院人数、人次人头比和调整系数等三项指标的乘积确定。

　　调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度。调整系数由专家综合以下因素确定：统筹基金收支情况、医疗费用变动情况、居民消费价格指数（CPI）及定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色及服务水平、有效服务量，诊疗有效率、承担的首诊转诊任务、住院率、住院大病发生率、参保人总体自负率、参保人医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况等。

　　新增定点医疗机构年度总额控制指标，以该定点医疗机构近三年内实际发生的医疗费用水平为基数，参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费水平确定。

　　第十条  年度内发生下列情形时，可在年度清算时适当调整定点医疗机构年度总额控制指标：

　　（一）发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等；

　　（二）定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务等；

　　（三）定点医疗机构被暂停或终止服务协议；

　　（四）其他需要调整总额控制指标的特殊情况。

　　第十一条  基本医疗费用年度平均费用定（限）额结算标准是本市定点医疗机构在1个社会保险年度内参保人就医发生的基本医疗费用总额，除以相应的住院人次或床日等指标，结合年度总额控制指标进行总体衡量，并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定（限）额值。

　　第十二条  普通疾病住院基本医疗费用年度人次平均费用定额或床日平均费用定额（以下简称普通疾病平均费用定额）结算标准包含：诊治普通疾病和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的基本医疗费用。

　　普通疾病平均费用定额结算标准的核定：

　　（一）以本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，测算普通疾病基本医疗费用平均水平；

　　（二）根据各定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，核定其普通疾病平均基本医疗费用定额结算标准。但最高不超过普通疾病费用平均水平的120％，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。

　　（三）新增定点医疗机构的平均费用定额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。

　　以上费用均不含其当年超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用。

　　第十三条  单病种医疗费用年度或周期人次平均费用限额（以下简称单病种平均费用限额）结算标准费用范围包含：诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用。

　　单病种平均费用限额结算标准的核定：

　　（一）在单病种诊疗规范的基础上，根据各诊疗项目的收费价格，计算单病种人次平均费用，并根据各单病种的特点适当增加总体合并症费用，测算单病种医疗费用的平均水平；

　　（二）根据单病种医疗费用平均水平，参考同等级定点医疗机构前2个社会保险年度收治患单病种的参保人实际结算的住院人次平均费用情况，核定相关定点医疗机构的单病种平均费用限额结算标准；

　　（三）新增定点医疗机构的平均费用限额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。

　　第十四条  经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。

　　第十五条  医保经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，根据年度总额控制指标、平均费用定额结算标准、年度预留调节金、预付的周转金、预留的质量保证金、定点医疗机构年度考核结果等，制定年度清算方案。

　　（一）确定年度预决算总额。定点医疗机构年度预决算总额为当年度平均费用定额考核值与当年度住院人次考核值的乘积。

　　（二）确定年度决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额小于或等于年度总额控制指标时，年度决算总额等于年度预决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额大于年度总额控制指标时，超出年度总额控制指标部分由调节金按比例支付。

　　具体比例根据全市及定点医疗机构的年度总额控制指标、预决算总额确定（计算公式详见附件）。

　　（三）费用清算。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用大于或等于年度决算总额时，按年度决算总额支付相应的统筹费用。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用小于年度决算总额时，两者差额超过年度决算总额15%以上的部分，不予支付；两者差额在年度决算总额15%（含15%）以内的部分，按下列办法支付：

　　1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。

　　2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。

　　3.医疗保险分级管理等级评定中被评定为AAA级的定点医疗机构，并符合上述情形的，在原支付标准比例基础上增加20个百分点。

　　4.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障管理部门责令限期整改或其他处罚的，不予清算相应的统筹费用。

　　（四）定点医疗机构未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星医疗费报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。

　　（五）年度内仅发生零星医疗费报销的定点医疗机构，按本办法原属定点医疗机构记账的医疗费用，医保经办机构已支付给参保人，不再与定点医疗机构结算。

　　第十六条  普通疾病住院（或疗程）基本医疗费用超过定点医疗机构普通疾病平均费用定额4倍的病例（以下简称大额病例），由医保经办机构定期组织医疗专家按一定比例抽调，进行集体评审，按百分制计算定点医疗机构平均得分。年度清算时，其符合规定的基本医疗费用中属于普通疾病平均费用定额 4倍以内的部分，纳入普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标范围结算；超过4倍以上的部分，按平均得分对应的百分比清算相应的统筹记账费用。大额病例评审具体办法和标准由市人力资源社会保障部门另行制定。

　　第十七条  指定单病种医疗费用结算办法：

　　（一）参保人在指定医疗机构就医实际发生的单病种医疗费用，不设医疗保险统筹基金起付标准，由医疗保险统筹基金和个人按规定比例分担。

　　（二）除参保人自主选择的超过医疗保险规定标准的服务设施费用和超过特殊材料最高限额标准费用（以下简称超标准费用）外，其他单病种医疗费用全部计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用范围。

　　（三）经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担，不计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用。未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。

　　（四）定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。

　　（五）指定结算项目医疗费用按人次平均费用限额方式结算，超限额部分统筹基金不予支付。

　　单病种、指定结算项目结算的具体病种或者项目范围、标准及办法，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。

　　第十八条  经卫生行政部门核定许可开展相应单病种的诊疗科目、具备相应医疗设施和技术条件、且已开展相应单病种医疗业务1年以上的定点医疗机构，均可申请纳入实行单病种平均费用限额结算的定点医疗机构范围。

　　第十九条  相应疾病的床日平均费用定额结算标准（以下简称床日定额），根据本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患相应疾病的参保人实际结算的床日平均基本医疗费用进行核定。

　　按床日定额方式结算的基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年终一并清算。

　　经审核符合规定的按床日定额方式结算的基本医疗费用，年度清算按照以下规定执行。

　　（一）年度床日平均费用低于床日定额标准85%的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用。

　　（二）年度床日平均费用介于床日定额标准85%（含85%）至100%（含100%）之间的，先支付实际发生的相应统筹费用；年度床日平均费用高于床日定额标准的，先支付定额结算标准范围内的相应统筹费用。

　　介于实际发生年度床日平均费用与床日定额标准水平之间差额的基本医疗费用，或介于床日定额标准100%-115%（含115%）范围内的实际发生基本医疗费用，按以下办法清算：

　　1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；病例评审总体平均得分90分以上。

　　2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人总体自费率不超过本办法规定标准；年度综合考核得分85分以上；病例评审总体平均得分85分以上。

　　3.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障行政部门责令限期整改或其他处罚的，不予支付相应的统筹费用。

　　（三）对于超过床日定额结算标准115%以上基本医疗费用的相应统筹费用不予支付。

　　按床日平均费用限额方式结算的基本医疗费用，超限额部分统筹基金不予支付。

　　第二十条  按医疗服务项目方式结算的住院基本医疗费用的结算办法：

　　对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由医保经办机构进行全面审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及不合理住院、转院和过度医疗等行为发生的费用予以扣除。

　　医保经办机构将审核情况反馈给定点医疗机构，如无异议，则由医保经办机构支付其符合医疗保险规定的统筹费用。如有异议，定点医疗机构应于接到反馈信息后15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。经医保经办机构组织专家评审后，再按医疗保险有关规定处理。

　　第二十一条  参保人发生的经审核符合医疗保险规定的普通门（急）诊统筹记账医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构按“年人均限额”方式或“人员限额累计”方式结算。

　　按“年人均限额”结算方式：

　　（一）年人均限额标准以本市同类定点医疗机构前2个社会保险年度普通门诊实际结算统筹支付费用水平为依据，核定各定点医疗机构的普通门诊年人均限额结算标准。

　　（二）月度结算时按医疗服务项目方式结算支付。年度清算时，年度选点人数人均记账费用低于年度人均限额结算标准的，按实际发生记账费用支付；高于限额结算标准的，按限额结算标准支付。普通门（急）诊统筹记账医疗费用年度清算结余或超额部分，可在协议周期末综合平衡。

　　按“人员限额累计”结算方式：

　　（一）以定点医疗机构门诊选点人群上年度在全市医保定点医疗机构发生的门诊统筹支付费用累计总额，核定该定点医疗机构普通门诊年度限额累计基数。

　　（二）根据定点基层医疗卫生机构服务区域范围内的参保人数、全科医师签约服务人数、人口患病率、医疗服务水平、门诊分级诊疗范围、前两个社会保险年度门诊次均费用、居民消费价格指数（CPI）及统筹基金收支等情况，综合确定定点基层医疗卫生机构年度普通门诊年度限额累计基数增长系数。根据年度限额累计基数和增长系数确定年度限额累计数，由定点基层医疗卫生机构统筹使用，专款专用。年度清算结余部分须结转使用，超支部分统筹基金不予补偿。

　　（三）大中专院校可自主选择本校医疗机构或其他医疗机构）为大中专学生提供普通门（急）诊医疗服务。医保经办机构按“人员限额累计”方式向大中专院校支付普通门(急)诊医疗费用。具体限额支付标准，由市人力资源社会保障行政部门根据大中专学生实际发生普通门(急)诊费用情况及城乡居民医保统筹基金收支情况确定。

　　第二十二条  门诊特定项目基本医疗费用结算办法：

　　（一）家庭病床基本医疗费用，按“年人均限额”、“床日平均限额”或“医疗服务项目”方式结算并支付统筹费用。参保人家庭病床年度人次平均费用限额标准按同级同类定点医疗机构普通疾病住院平均费用总体平均标准确定。

　　（二）急诊留院观察基本医疗费用按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院费用结算。

　　（三）尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用，月度人数平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，按照本办法第十九条的相关规定进行年度清算。

　　（四）其他门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”方式或“医疗服务项目及周期限额”方式结算。

　　门诊指定慢性病基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”方式或“人员限额累计”方式结算并支付统筹费用。

　　第二十三条  经卫生行政部门核定的本市区域内定点医疗机构医疗联合体（以下简称医联体），具体结算方式另行制定。

　　第二十四条  参保人在本市基本医疗保险统筹区域外定点医疗机构发生医疗费用的结算办法，由医保经办机构按照本办法确定。

　　第二十五条  在定点医疗机构长期住院或设家庭病床治疗的参保人，其连续住院或设床按每90天1个住院人次计算；结核病参保人，其连续住院按每180天1个住院人次计算。每个住院人次需支付1次起付标准费用。

　　患精神病的参保人在本市指定的精神病专科定点医疗机构或精神病专科病区住院治疗，不设起付标准费用。

　　第二十六条  参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入定点医疗机构起付标准高于转出定点医疗机构的，参保人须在转入定点医疗机构补交起付标准费用差额；低于转出定点医疗机构的，不需另付起付标准费用。

　　在转出（入）定点医疗机构发生的实际基本医疗费用，超过该医疗机构平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。

　　第二十七条  参保人未达到出院标准而被安排出院，导致参保人因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经医保经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，参保人本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

　　定点医疗机构未按入院标准安排参保人住院，经医保经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，相关医疗费用不予支付。

　　第二十八条  参保人跨社会医疗保险年度连续住院、门诊特定项目治疗的，其上年度发生的医疗费用转到新年度结算。起付标准按入院或开始治疗时当年度的标准计算。

　　参保人因特殊情形确需分段结算的，由定点医疗机构向医保经办机构申请后办理，对定点医疗机构按一个结算人次计算。

　　第二十九条  定点医疗机构应当将参保人就医全部医疗费用如实录入医疗保险结算系统并纳入结算管理范围。

　　参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于个人医疗账户或现金支付的部分，由参保人与定点医疗机构直接结账付清；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。

　　定点医疗机构应当于每月10日前，将上月参保人就医发生的应由医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用等进行汇总，报送结算表及其他规定的资料，向医保经办机构申报月度结算。

　　第三十条  医保经办机构收到定点医疗机构提交的医疗费用月度结算申报资料后30个工作日内，根据有关社会医疗保险规定及与定点医疗机构签订的《服务协议书》有关规定，对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

　　（一）定点医疗机构在收到准予支付或不予支付审核决定书面通知后，如有异议，应于接到书面通知后15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。医保经办机构应组织重审，并作出重审决定。定点医疗机构未在规定时间内提出书面申诉及说明的，医保经办机构不予启动重审程序，不予调整审核结果。

　　（二）认定暂缓支付的医疗费用，由医保经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因，从签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间，定点医疗机构应于接到书面通知后15个工作日内向医保经办机构提出书面说明，医保经办机构应组织重点审核。定点医疗机构未在规定时间内提出书面说明的或医保经办机构重点审核后认定不予支付的医疗费用，医保经办机构再书面通知定点医疗机构。

　　（三）对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由医保经办机构对其病例及医疗费用全面（或抽样）审核。对违反医疗保险规定的费用不予支付；采取抽样审核的，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例放大处理。认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构承担。

　　第三十一条  社会医疗保险医疗费清算的周期为一个社会保险年度。

　　（一）定点医疗机构于每清算周期结束后第一个月月底前将上年度清算周期参保人发生的医疗费用汇总，根据医保经办机构印发的年度清算通知完成相应工作。

　　（二）医保经办机构在完成上清算年度最后1个月份医疗费用审核结算后的50个工作日内完成年度考核与清算。

　　（三）年度清算核准支付的医疗费用，医保经办机构在作出支付决定后10个工作日内，向定点医疗机构拨付。

　　第三十二条  医疗保险统筹基金支付参保人在定点药店发生的药费，医保经办机构与定点药店的具体结算办法通过签订服务协议确定。

　　第三十三条  定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应严格执行社会医疗保险、卫生、物价等管理规定，制定内部管理办法，有效控制医疗费用的不合理上涨。定点医疗机构实际发生的医疗费用超过年度总额控制指标或平均限额结算标准的，应及时查明原因，并提出整改措施，书面报告医保经办机构。定点医疗机构总额控制指标及平均限额结算标准的执行情况，纳入医保经办机构对定点医疗机构分级管理的等级评定范围，相关规定由市人力资源社会保障部门另行制定。

　　第三十四条  定点医疗机构应当将参保人就医支付的“三个目录”范围外的费用如实录入结算报表，并将参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。定点医疗机构超过自费率标准的费用，年度清算时由医保经办机构从应支付的统筹费用中扣除。

　　定点医疗机构经参保人书面知情同意提供的特需医疗服务不纳入自费率计算范围。

　　第三十五条  医保经办机构对定点医疗机构申报结算的医疗费用，应严格按规定审核、支付，确保医疗保险基金合理使用，提高医疗保险基金的使用效率。

　　第三十六条  市人力资源社会保障部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违反医疗保险规定的费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。

　　定期向社会公布各定点医疗机构医疗保险医疗费用结算情况，接受社会公众的监督。

　　第三十七条  本办法实施时，医保经办机构与定点医疗机构签定的《服务协议书》期限未满的，继续按原协议履行至有效期满。

　　第三十八条  本办法自2014年8月1日起实施，有效期5年。相关法律、政策依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（穗劳社医〔2009〕3号）同时废止。

　　2014年7月1日至2014年7月31日期间发生的社会医疗保险医疗费用，按照本办法规定结算。

　　附件：相关指标解释及计算公式